毛霉病

中华皮肤科杂志 1998年第5期第31卷 医学继续教育园地

作者：杨秀敏王毓新

单位：100730 北京同仁医院皮肤科

毛霉病(mucormycosis)是一种较少见而往往又是致命的条件性真菌感染， 可侵犯人体的鼻、脑、肺、胃肠道、皮肤等部位，甚至可通过血行播散到全身各个脏器，其 病程可呈急性、亚急性、或慢性。本病首次由Paltauf于1885年以全身播散型毛霉病报道。 近年来，随着抗生素、皮质类固醇激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的普遍应用和糖尿病患者 的增多，以及器官移植、烧伤抢救和其它延长生命技术的广泛使用，都为条件致病真菌的繁 殖和致病提供了良好的条件，使该病的发病率有明显增加趋势。为了提高对本病的认识，现 就毛霉病的病因学、发病机制、临床表现、诊断问题简述如下。

一、病因学

(一)病原菌：毛霉病大多数系由接合菌亚门-接合菌纲-毛霉目-毛霉科中的毛霉属、犁头 霉属、根霉属和根毛霉属等的某些菌种所引起。主要特征为有性繁殖产生接合孢子，无性繁 殖形成孢子囊。特点为：①菌丝较粗大，不分隔或极少分隔；②菌丝壁较厚，侧枝与母枝成 直角；③好侵犯血管，易在腔内形成血栓，引起局部组织坏死。近年国内报道鉴定到种的有 7例，分别为Mucor lusitanicus、总状毛霉、少根根霉、多变根毛霉、微 小根毛霉五种［1］。它们之间可从形态学方面加以鉴别。

(二)发病诱因：健康人免疫功能正常时不易患此病，但有下列情况时：糖尿病酸中毒、营养 不良、大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、艾滋病等，或长期使用抗生素、皮质类固醇激素和免 疫抑制剂等，以及血液透析、静脉吸毒者则有可能发病。

二、发病机制

(一)感染途径：毛霉菌侵入人体的途径有呼吸道、消化道、皮肤以及新生儿的脐部。国外文 献以呼吸道为主，鼻、脑型和肺部感染约占1/3～2/3［2］，国内 则以消化道(胃毛霉病)为最多约占2/3［3］，此差异可能与该类型患者一般情况好 、病程较长、病死率低、确诊率高有关。

(二)作用机理：首先毛霉菌孢子从外界被动到达靶器官后，以腐物寄生形式存在而未侵入组 织，但可引起周围组织炎症、坏死。其次真菌侵入组织后出芽形成菌丝，因其有侵血管特性 ，故在动脉内膜下层繁殖，引起动脉血栓和梗塞，使组织发生干性坏死。坏死组织缺氧呈酸 性，为毛霉菌生长提供适宜的环境，使病变发生恶性循环，沿动脉血栓的方向发展。此外， 国外有报道毛霉病可见于用络合剂去铁胺(deferoxamine)者，其解释为毛霉菌生长过程中 需要铁，而机体血清或粘膜表面可供其利用的铁很低。霉菌本身分泌携铁物质，它扣留铁并 引渡给霉菌促进其生长。而铁络合剂正好与其中一种携铁物质成分相符［4］ 。

三、临床表现

(一)鼻脑毛霉病：本型患者多有糖尿病史，发病率占毛霉病的20%～40%。早期症状与慢性 鼻炎、鼻窦炎症状极为相似，如鼻塞、头痛等。病情进一步发展，鼻腔可有暗红血性分泌物 流出，鼻腔、鼻窦内可形成坏死性肉芽肿。病菌侵犯眼部可引起眼睑水肿、眼肌瘫痪、眼球 突出、瞳孔固定、视力下降以至失明。病菌一旦侵入颅内可迅速出现脑膜炎、脑炎等相应症 状，颅神经往往受累，特别是Ⅴ、Ⅶ颅神经功能障碍。可出现面部疼痛、瘫痪等症状，随着 病情进展，病原菌侵入较大的脑血管，引起栓塞和坏死，晚期患者可出现颅内高压及脑疝， 多数导致死亡。个别机体免疫功能低下的患者，病菌可经血扩散到肺或侵及骨髓，而出现该 部位症状［5］。

(二)肺毛霉病：是毛霉菌自呼吸道侵入肺所致，个别也有因吸入鼻脑毛霉菌的分泌物继发引 起。本病发生的基础主要是难以控制或持续存在的基础疾病，如：白血病、糖尿病等，长期 应用抗肿瘤药物、皮质类固醇激素、免疫抑制剂、大量抗生素也可诱发。最常见表现是持续 发热和迅速进行性肺部浸润。大多表现为非特异性支气管肺炎样症状，当霉菌侵入肺大小动 脉产生血栓和坏死时，临床上有胸痛、咯血痰和大咯血。肺部X线征象形态不一，可呈结节 状、空洞、多数小斑片，也可为一般肺炎样改变，伴胸膜反应、胸腔积液等。本型多同时合 并其他脏器毛霉感染，故其病程短，发展快，死亡率高(80%～90%)。而国内报道迄今约30 例，只1例存活，病原菌为微小根毛霉［6］。

(三)消化道毛霉病：首例胃毛霉病由Marchand于1910年报道。本型病变可累及食管、胃、十 二指肠、结肠等，并可扩展到肝、脾和胰腺，甚至产生腹膜炎。但以胃、十二指肠毛霉病为 最 多，约占该型的95%以上，慢性消化道溃疡是重要基础疾病，共统计国内报告119例，只有1 例是结肠毛霉病，其余均为胃、十二指肠毛霉病。男女比例为10∶1，年龄21～70岁，病程4 个 月至30年，最常见症状是上腹疼痛，可伴恶心、呕吐等症状。继发于溃疡者，其腹痛规律、 程度、频率均发生改变，按溃疡治疗效果不佳。胃镜检查可见巨大溃疡直径在3cm～5cm之间 ，表面覆以厚层污苔。钡餐显示巨大溃疡龛影，胃蠕动差，与胃癌鉴别十分困难，故胃毛霉 病术前确诊率很低［3］。

(四)皮肤毛霉病：1929年，由Sutherland-Campdell首例报道原发性皮肤毛霉病。是原发于 皮肤和皮下组织的毛霉病，常由外伤、手术等引起，损害形态多样，如：红斑、丘疹、斑块 、脓疱、溃疡、坏死等。病程较长(2个月～24年)，一般不经血播散，预后较好。国内资料 病原菌为少根根霉2例、总状毛霉1例、多变根毛霉1例、Mucor lusitanicus 1例［1］。继发性感染多来自鼻、脑、肺或其他部位毛霉的 播散，开始皮损为痛或不痛红斑、结节，逐渐扩大，以后中央出现溃疡、焦痂和干性坏死， 周边呈灰白色，最外围是水肿性红斑，并逐渐向外扩展。病程短，预后差。

(五)新生儿毛霉病：视感染部位而不同，侵犯肠道可有呕吐、腹胀、血便等。若脑、肺、肝 等受侵则出现反应差、呼吸困难、黄疸等相应部位非特异症状。统计国内文献15例，男10例 ，女5例，日龄为1～21天，单纯消化道感染(毛霉性肠坏死)3例，术后恢复良好。其余12例 均为多个脏器混合感染(脑、肺、肝、脾、肾等及霉菌性败血症)，全部死亡。其中4例有脐 炎史者，均发生大片肝坏死，故认为毛霉可由脐部创面而致肝坏死，此乃新生儿毛霉病一 特点。因其常多个脏器受累，临床无特异症状，难与其他严重感染性疾病区别，病死率极高 ［7］。

(六)其他：毛霉还可侵犯肾和子宫，国内报道有3例毛霉性肾炎和4例毛霉性子宫内膜炎。

四、诊断

对患有糖尿病、白血病等基础疾病，或存在长期使用抗生素、皮质类固醇激素等诱发因素者 ，如出现鼻、副鼻窦、脑、眼、肺等病变症状，特别是有血栓栓塞迹象(如皮肤坏死和鼻腔 脓血涕均呈黑焦痂、便血、尿血、咯血、黑色痰液等)应高度警惕本病，立即做涂片直接镜 检、真菌培养和组织病理查找病原体。若在病变组织中多次镜检和培养出形态特征符合毛霉 菌丝特点的真菌并得到病理证实才能确诊。咽喉部分泌物培养阳性有助于鉴别菌属却不能 作为确诊依据，因为这些部位正常可有毛霉寄生。血培养阳性有助于诊断。近年来将CT、 磁共振、细针吸取等技术应用于诊断系统性或鼻脑型毛霉病，并用间接酶联吸附试验作病原 学检测，这方面尚需积累经验。

该病的预后与基础疾病、毛霉病类型及是否得到早期诊断和治疗有关。

参考文献

1 廖万清, 姚志荣, 李竹青, 等. 斯皮仁诺治疗少根根霉引起的坏 疽性脓皮病. 中华皮肤科杂志, 1994,27∶259-260.

2 Robert JH, Michael R, Anthony F. Cerebral mucormycosis associated with intraven ous drug use: three case reports and review. Clin Infect Dis, 1994,19∶1133-113 7.

3 倪桂宝. 胃溃疡合并毛霉菌感染26例分析. 临床误诊误治, 1993,6∶203-204.[ ZK)〗

4 Boelaert JR. Mucormycosis during deferoxamine therapy is a seder ophore- mediated infection: in vitro and in vivo animal studies. J Clin Invest Dis, 1993 ,91∶1979.

5 王良璋. 脑毛霉菌病27例临床分析. 实用内科杂志, 1991,11∶582-583.

6 陈世平, 冯家熙, 王茁, 等. 我国首例肺微小根毛霉病及其致病菌的分离和培养. 中国人兽共患病杂志, 1991,7∶59.

7 詹美玲, 邹音, 肖英, 等. 新生儿毛霉菌感染. 实用儿科杂志, 1992,7∶83-84.